Przełom w leczeniu niepłodności: nowa terapia poprawia receptywność endometrium

Jakie wyzwania niesie ze sobą implantacja zarodka?

Niepowodzenia implantacji zarodka stanowią jedno z głównych wyzwań w medycynie rozrodu i główną przyczynę niepowodzeń w technikach wspomaganego rozrodu (ART). Pomimo postępów w dziedzinie technik zapłodnienia pozaustrojowego (IVF), implantacja pozostaje złożonym procesem wymagającym zsynchronizowanego rozwoju zarodka, receptywności endometrium oraz komunikacji między matką a zarodkiem. Nawracające niepowodzenia implantacji (RIF), definiowane jako brak ciąży po wielokrotnych transferach zarodków, mogą wynikać z różnych czynników, w tym aneuploidii zarodkowej, anomalii macicy, dysfunkcji immunologicznej oraz zaburzonej receptywności endometrium lub dysbiozy endometrialnej. Wśród tych czynników receptywność endometrium odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu udanej implantacji.

Receptywność endometrium na zarodek podczas okna implantacyjnego można oceniać za pomocą różnych metod, w tym badań ultrasonograficznych (np. grubość endometrium, objętość, unaczynienie, aktywność falowa), biopsji endometrium, aspiracji płynu endometrialnego i histeroskopii. Oceny te są szczególnie istotne u kobiet doświadczających RIF podczas cykli IVF, ale mogą być również rozważane u pacjentek z nawracającymi poronieniami (RPL) oraz, w mniejszym stopniu, u pacjentek z utrzymującym się cienkim endometrium podczas ART. Wśród tych metod, ultrasonograficzna ocena proliferacji i unaczynienia endometrium została zaproponowana jako nieinwazyjna metoda oceny receptywności endometrium.

Wcześniejsze badania wykazały wartość prognostyczną określonych parametrów ultrasonograficznych. W 2003 roku Zollner i wsp. stwierdzili, że objętość endometrium mniejsza niż 2,5 cm³ była związana ze znacząco niższymi wskaźnikami ciąż po świeżym transferze zarodków w porównaniu do objętości większych lub równych 2,5 cm³. Unaczynienie endometrium, oceniane za pomocą indeksu pulsacji (PI) tętnic macicznych, również odgrywa kluczową rolę w implantacji, przy czym PI większy niż 2,8 jest związany ze zmniejszonymi szansami na ciążę. Dodatkowo, indeks przepływu naczyniowego (VFI), który odzwierciedla perfuzję tkanki podendometrialnej w obrębie 5 mm od połączenia endometrium z mięśniówką, został skorelowany z powodzeniem IVF, gdzie wskaźniki ciąż wzrastają, gdy VFI przekracza 0,24.

Czy ultrasonografia to klucz do oceny receptywności endometrium?

Biorąc pod uwagę znaczenie unaczynienia endometrium w implantacji, zbadano różne podejścia terapeutyczne mające na celu poprawę receptywności endometrium. Alfa-tokoferol jest znanym antyoksydantem, natomiast pentoksyfilina, cząsteczka stosowana od wielu lat w leczeniu chorób naczyniowych, posiada właściwości naczyniorozszerzające, hamujące agregację płytek krwi oraz przeciwzapalne. “Celem naszego badania była ocena wpływu skojarzonego leczenia pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem na ultrasonograficzne parametry endometrium, wskaźniki ciąż oraz żywych urodzeń u pacjentek z zaburzeniami unaczynienia macicy i endometrium i/lub zaburzeniami proliferacji” – piszą autorzy badania.

To jednoośrodkowe badanie retrospektywne przeprowadzono w Centrum ART Uniwersytetu w Liège, Szpital Citadelle w Belgii, w okresie od stycznia 2020 do grudnia 2023 roku. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną Szpitala Citadelle pod numerem referencyjnym 2146. Łącznie 621 pacjentek skierowanych z powodu RIF lub RPL poddano ultrasonograficznej ocenie receptywności endometrium. Tylko pacjentki z nieprawidłowymi wynikami badania ultrasonograficznego zostały włączone do grupy leczonej. Wśród 621 pacjentek, 365 miało prawidłową ocenę naczyniową i proliferacyjną w badaniu ultrasonograficznym i dlatego nie zostały włączone do grupy leczonej.

W ramach tej oceny, niektóre pacjentki przeszły również badanie profilu immunologicznego endometrium (MatriceLab Innove, Créteil, Francja). Pacjentki z nieprawidłowym profilem immunologicznym zostały wykluczone z badania, ponieważ mogłoby to zakłócać ocenę efektów leczenia. Dodatkowe kryteria wykluczenia obejmowały brak dalszej obserwacji. Łącznie 52 pacjentki, które spełniały kryteria włączenia, zostały poddane analizie i porównane z grupą kontrolną. Grupa kontrolna została wybrana spośród wszystkich świeżych transferów zarodków przeprowadzonych w latach 2016-2023 w Centrum ART Uniwersytetu w Liège. Te pacjentki kontrolne nie przeszły wcześniejszych testów receptywności i zostały dopasowane do grupy leczonej na podstawie wieku, liczby wcześniej przeniesionych zarodków oraz liczby wcześniejszych poronień w momencie transferu.

Wszystkie pomiary ultrasonograficzne wykonano za pomocą aparatu Voluson S10 (GE Medical System) z wieloczęstotliwościową sondą przezpochwową. Dane z trójwymiarowego badania dopplerowskiego uzyskano zgodnie z metodologią opisaną wcześniej przez Lédée i wsp., zapewniając ustandaryzowane ustawienia we wszystkich przypadkach. Oceny objętościowe i naczyniowe przeprowadzono przy użyciu programu Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL) w celu określenia objętości zainteresowania i wyznaczenia granicy mięśniówkowo-endometrialnej. Proliferację endometrium oceniano w fazie lutealnej na podstawie objętości endometrium (EV), uznawanej za patologiczną, gdy była <2 cm³. Unaczynienie oceniano mierząc indeks przepływu naczyniowego (VFI) w obrębie endometrium i pod endometrium (w odległości 5 mm od granicy) oraz indeks pulsacji (PI) tętnic macicznych. PI większy niż 2,8 w jednej lub obu tętnicach macicznych (PI > 2,8) uznawano za nieprawidłowy, podobnie jak VFI poniżej 0,25 (VFI < 0,25).

Gałąź wstępująca każdej tętnicy macicznej była obrazowana w sklepieniach pochwy, a bramka dopplerowska była używana do rejestracji fal prędkości przepływu, przy czym impedancja przepływu krwi była wyrażana jako średni PI obu tętnic. Pacjentki prezentujące co najmniej jedno kryterium patologiczne z trzech mierzonych były uważane za mające zaburzenia unaczynienia i/lub proliferacji endometrium (n = 256).

Pacjentki z zaburzeniami unaczynienia i/lub proliferacji endometrium otrzymywały terapię skojarzoną składającą się z pentoksyfiliny (400 mg dwa razy dziennie) i alfa-tokoferolu (500 IU dwa razy dziennie). Wizytę kontrolną zaplanowano co najmniej trzy miesiące później, podczas której przeprowadzono ponowny test receptywności endometrium i zebrano pomiary ultrasonograficzne. Pacjentki kontynuowały leczenie do momentu transferu zarodka po tej ponownej ocenie. Ponieważ bezpieczeństwo pentoksyfiliny podczas ciąży nie zostało ustalone, lek ten odstawiano w dniu transferu zarodka i zastępowano kwasem acetylosalicylowym (ASA). Alfa-tokoferol kontynuowano do 8 tygodni amenorrhea w przypadku potwierdzonej implantacji, a ASA do 12 tygodni amenorrhea. Jeśli implantacja nie nastąpiła, pacjentki wznawiały skojarzone leczenie pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem do następnego cyklu transferu.

Dla wszystkich pacjentek oceniano wyniki pierwszego transferu zarodka po co najmniej trzech miesiącach leczenia, wraz z wynikami kolejnych transferów zarodków przeprowadzonych w ciągu sześciu miesięcy od początkowego transferu. Dane od 52 pacjentek w grupie leczonej i 52 pacjentek w grupie kontrolnej zostały przeanalizowane. Wyniki przedstawiono w formie średnich, odchyleń standardowych (SD), kwartyli (mediana, Q1, Q3) i ekstremów (minimum, maksimum) dla zmiennych ilościowych oraz w formie tabel częstości dla zmiennych jakościowych.

Czy terapia pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem poprawia wyniki IVF?

Czy terapia skojarzona pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem może istotnie poprawić parametry receptywności endometrium i zwiększyć szanse na udaną implantację? Jakie są konkretne korzyści dla pacjentek z zaburzeniami unaczynienia i proliferacji endometrium? W badaniu porównano 52 pacjentki w grupie leczonej z 52 pacjentkami w grupie kontrolnej. Warto zauważyć, że pacjentki w grupie leczonej miały znacząco wyższy poziom AMH niż grupa kontrolna (p = 0,0017). Średnia liczba poronień była również znacząco wyższa w grupie leczonej (p = 0,0008). Jednak przy uwzględnieniu kategorii “0 do 1 poronienia” i “2 lub więcej poronień” do dopasowania populacji kontrolnej do leczonej, obie grupy były jednorodne (p = 1,00). W odniesieniu do innych charakterystyk, nie było istotnych różnic między obiema grupami.

Testy receptywności metodą ultrasonograficzną przeprowadzono przed (Test 1) i co najmniej 3 miesiące po leczeniu pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem (Test 2). Jeśli chodzi o aspekt proliferacyjny, średnia grubość endometrium zwiększyła się znacząco w drugiej ocenie o 0,78 mm (p = 0,019), co wiązało się ze znaczącym zwiększeniem średniej objętości endometrium o 0,32 cm³ (p = 0,0054). Od strony naczyniowej, VFI zwiększył się znacząco o 0,49 (p = 0,041) między dwoma testami. PI prawej tętnicy macicznej zmniejszył się znacząco o 0,25 (p = 0,029), a PI lewej tętnicy macicznej zmniejszył się bez istotności o 0,27 (p = 0,083).

Po leczeniu liczba pacjentek z zaburzeniami proliferacyjnymi znacząco się zmniejszyła (p = 0,02), podobnie jak liczba pacjentek z zaburzeniami naczyniowymi (p = 0,0004), w porównaniu z wynikami przed leczeniem. “Nasze wyniki pokazują, że połączenie pentoksyfiliny i alfa-tokoferolu może skutecznie poprawiać zarówno parametry proliferacyjne jak i naczyniowe endometrium, co potencjalnie może przekładać się na lepsze wyniki w leczeniu niepłodności” – podkreślają badacze.

Spośród 52 leczonych pacjentek, 9 nie przeszło transferu zarodka w ciągu 6 miesięcy od drugiej wizyty kontrolnej, a 9 pacjentek utracono z obserwacji. W rezultacie 34 leczone pacjentki miały dostępne wyniki transferu zarodka. Jak opisano w sekcji materiały i metody, tylko kompletne pary (leczona pacjentka i jej dopasowana kontrola) zostały włączone do właściwego porównania. Analizowano wyniki pierwszego transferu zarodka, przeprowadzonego po co najmniej 3 miesiącach leczenia i po kontrolnym teście receptywności.

W grupie leczonej wskaźnik ciąż klinicznych (CPR) wynosił 38,2%, a wskaźnik żywych urodzeń (LBR) 17,7%. Dla porównania, grupa kontrolna wykazała CPR na poziomie 23,5% i LBR na poziomie 14,7%. Jednak różnice te nie były statystycznie istotne.

Analizowano również wyniki transferów zarodków w ciągu 6 miesięcy po pierwszym transferze zarodka zarówno dla grupy leczonej, jak i kontrolnej. W grupie leczonej 50% pacjentek osiągnęło co najmniej jedną ciążę kliniczną, w porównaniu z 35,3% w grupie kontrolnej (p = 0,17). Jeśli chodzi o LBR, 32,3% zaobserwowano w grupie leczonej, w porównaniu do 29,4% w grupie kontrolnej (p = 0,78). Choć nieistotne statystycznie, grupa leczona wykazała wyższe wskaźniki ciąży biochemicznej, ciąży klinicznej i żywych urodzeń w pierwszym transferze lub w ciągu 6 miesięcy, w porównaniu do dopasowanej grupy kontrolnej.

Jakie perspektywy kliniczne wskazują na przyszłość leczenia niepłodności?

Leczenie pacjentek z zaburzeniami receptywności endometrium stanowi znaczące wyzwanie kliniczne. Chociaż jakość zarodka jest niewątpliwie kluczowym czynnikiem determinującym powodzenie implantacji, rola endometrium nie powinna być pomijana. W tym kontekście testy receptywności stanowią cenny element strategii diagnostycznej i terapeutycznej dla pacjentek borykających się z nawracającymi niepowodzeniami implantacji lub utratą ciąży. Pomimo rosnącego zainteresowania udziałem endometrium w implantacji, nadal nie ma konsensusu co do optymalnego leczenia pacjentek z naczyniowymi lub proliferacyjnymi nieprawidłowościami endometrium. Należy pamiętać, że ostatecznym celem ART jest nie tylko osiągnięcie ciąży, ale zapewnienie żywego urodzenia.

Ocena ultrasonograficzna receptywności endometrium może być łatwo stosowana w praktyce klinicznej ze względu na jej nieinwazyjny i opłacalny charakter, umożliwiając ocenę zaburzeń unaczynienia i/lub proliferacji endometrium. Jednak obecnie nie ma konsensusu co do optymalnej strategii leczenia kobiet z takimi wynikami. Zbadano kilka opcji, w tym suplementację estrogenami, ASA, witaminy, a ostatnio osocze bogatopłytkowe (PRP), ale ich skuteczność nie została jeszcze udowodniona.

Wśród badanych opcji terapeutycznych, pentoksyfilina, pochodna metyloksantyny, jest od dawna stosowana w leczeniu chorób naczyniowych, takich jak chromanie przestankowe, ze względu na jej właściwości naczyniorozszerzające, hamujące agregację płytek krwi i przeciwzapalne. Alfa-tokoferol z kolei ma dobrze znane właściwości antyoksydacyjne, eliminując wolne rodniki generowane podczas stresu oksydacyjnego. Połączenie pentoksyfiliny i alfa-tokoferolu było początkowo badane w leczeniu uszkodzeń macicy wywołanych promieniowaniem u pacjentek, które przeszły radioterapię, zwykle w dzieciństwie, z powodu niektórych nowotworów brzuszno-miedniczych. U tych pacjentek rozwinęło się zwłóknienie popromienne, prowadzące w szczególności do atrofii endometrium i zwłóknienia tętnic. Po leczeniu alfa-tokoferolem i pentoksyfiliną, badanie wykazało znaczący wzrost grubości endometrium i poprawę unaczynienia macicy (zmniejszenie PI tętnicy macicznej) u tych pacjentek.

Ponadto, wcześniejsze badania sugerowały, że połączenie pentoksyfiliny i alfa-tokoferolu może poprawić parametry endometrium u kobiet z cienkim endometrium podczas ART, chociaż badania te były ograniczone małą liczebnością próby i niejednorodnymi protokołami. W badaniu Lédée i wsp., opublikowanym w 2002 roku, zaobserwowano znaczący wzrost grubości endometrium u pacjentek, które wielokrotnie prezentowały cienkie endometrium (mniej niż 6 mm) po leczeniu skojarzonym. W tym badaniu dawka pentoksyfiliny wynosiła 400 mg dziennie, a alfa-tokoferolu 500 IU dziennie. Badanie przeprowadzone w Anglii w 2009 roku potwierdziło te wyniki, stosując podwójną dawkę u pacjentek poddawanych ART z cienkim endometrium. Tolerancja leczenia była doskonała pomimo wyższych dawek, a żadna z pacjentek nie zgłaszała skutków ubocznych. Te dawki były równoważne z tymi stosowanymi w naszym ośrodku i żadna z leczonych pacjentek nie przerwała leczenia z powodu złej tolerancji lub obecności skutków ubocznych. Te wstępne badania, choć obiecujące, obejmowały bardzo małe populacje od 6 do 20 pacjentek.

Niemniej jednak, w tych badaniach pomiar endometrium był wykonywany w dwóch wymiarach. Inne zespoły badały ocenę trójwymiarową w celu oceny całkowitej objętości endometrium, a nie tylko jego grubości, która może być wysoce subiektywna w zależności od lokalizacji pomiaru. Jednak obecnie nie ma konsensusu co do progu objętości endometrium, który jest uważany za patologiczny i odpowiedzialny za niepowodzenie implantacji. Raportowane progi różnią się, wahając się od 2 cm³ do 3,2 cm³. W naszym ośrodku patologiczna objętość endometrium została zdefiniowana jako mniejsza niż 2 cm³, zgodnie z francuskim badaniem Krief i wsp.

W tym nowszym francuskim badaniu retrospektywnym, obejmującym 143 pacjentki, opisano znaczący wzrost objętości endometrium po leczeniu skojarzonym, wzmacniając tym samym znaczenie oceny trójwymiarowej w ocenie skuteczności terapeutycznej. U pacjentek z objętością endometrium mniejszą niż 2 cm³ przed leczeniem, wykazano wzrost objętości endometrium o 0,47 cm³ po leczeniu pentoksyfiliną 400 mg dwa razy dziennie i alfa-tokoferolem 500 IU dwa razy dziennie przez co najmniej trzy miesiące.

Nasze ustalenia są zgodne z tymi wcześniejszymi wynikami i rozszerzają je. W naszej kohorcie, składającej się z pacjentek skierowanych z powodu RIF lub RPL, oceny receptywności oparte na badaniu ultrasonograficznym, przeprowadzone przed i po co najmniej trzech miesiącach leczenia skojarzonego (pentoksyfilina 400 mg dwa razy dziennie i alfa-tokoferol 500 IU dwa razy dziennie) ujawniły znaczącą poprawę zarówno parametrów proliferacyjnych, jak i naczyniowych. W szczególności, grubość endometrium znacząco wzrosła o 0,78 mm, a objętość endometrium o 0,32 cm³. Unaczynienie również się poprawiło, ze znaczącym wzrostem podendometrialnego VFI i redukcją PI tętnic macicznych, która była istotna dla prawej tętnicy. Próg 0,25 został zdefiniowany dla nieprawidłowego podendometrialnego VFI, zgodnie z wcześniejszymi badaniami.

Głównym celem ART jest pomoc pacjentkom w zajściu w ciążę. Dlatego oceniano wpływ tego leczenia na CPR i LBR. Ustanowienie populacji kontrolnej umożliwiło porównanie wskaźników ciąż między grupą leczonych pacjentek a tymi, które nie przeszły testu receptywności i nie otrzymały leczenia (grupa kontrolna). Aby zapewnić odpowiednie porównania między obiema grupami, populacje zostały dopasowane na podstawie wieku, liczby wcześniej przeniesionych zarodków i liczby wcześniejszych poronień. Kryteria te zostały zastosowane w celu zapewnienia dopasowania jeden do jednego między leczonymi a kontrolnymi pacjentkami. Kategorie wiekowe zostały zdefiniowane w celu porównania pacjentek o podobnych szansach na implantację, biorąc pod uwagę, że wskaźniki ciąż na cykl maleją wraz z wiekiem. Populacja kontrolna miała podobne charakterystyki jak populacja leczona pod względem statusu palenia, BMI, niepłodności pierwotnej lub wtórnej oraz czasu trwania niepłodności, wyniku nasienia partnera, liczby IVF/ICSI przed badaniem i stosowania dawstwa oocytów. AMH grupy kontrolnej był niższy niż populacji leczonej, ale pozostał powyżej 1,2 ng/mL, progu, poniżej którego pacjentki są uważane za słabo odpowiadające w cyklach IVF ze stymulacją jajników zgodnie z kryteriami Poseidon. W konsekwencji, nawet jeśli AMH różnił się znacząco między obiema grupami, nie było reperkusji klinicznych, ponieważ poziom był uważany za normalny.

Korzyści z leczenia na wyniki IVF były już zauważalne w momencie pierwszego transferu przeprowadzonego po leczeniu alfa-tokoferolem i pentoksyfiliną, chociaż nieistotne, ponieważ leczone pacjentki miały CPR 38,2% w porównaniu do 23,5% w nieleczonej grupie kontrolnej. W ciągu 6 miesięcy po pierwszym transferze, CPR wzrósł do 50% dla leczonych pacjentek i 35,3% dla pacjentek kontrolnych, przy średnio jednym transferze na pacjentkę. Analiza LBR, sześć miesięcy po kontrolnym teście receptywności, wykazała 32,3% w grupie leczonej w porównaniu do 29,4% w grupie kontrolnej. Te wyniki są zachęcające i sugerują potencjalną korzyść z leczenia w poprawie wyników ART.

Według naszej wiedzy, jest to pierwsze badanie, które konkretnie ocenia wpływ skojarzonego leczenia pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem na wyniki ciążowe, podkreślając potencjalne znaczenie kliniczne tych ustaleń i potrzebę dalszych badań prospektywnych. Niemniej jednak, badanie to ma kilka ograniczeń, które należy uznać. Po pierwsze, jego retrospektywny i jednoośrodkowy charakter może ograniczać możliwość uogólnienia wyników. Po drugie, wielkość próby była stosunkowo mała, szczególnie przy analizie wyników ciąży i żywych urodzeń, co mogło zmniejszyć moc statystyczną do wykrycia istotnych różnic. Po trzecie, chociaż podjęto wysiłki, aby dopasować grupę kontrolną na podstawie kluczowych parametrów klinicznych, nie można całkowicie wykluczyć pozostałych czynników zakłócających. Wreszcie, wykluczenie pacjentek z nieprawidłowym profilem immunologicznym, choć konieczne do wyizolowania efektu leczenia, mogło wprowadzić błąd selekcji.

Podsumowanie

Badanie koncentruje się na wyzwaniach związanych z implantacją zarodka w kontekście technik wspomaganego rozrodu (ART), ze szczególnym uwzględnieniem roli ultrasonografii w ocenie receptywności endometrium oraz skuteczności terapii skojarzonej pentoksyfiliną i alfa-tokoferolem. Wyniki pokazują, że u pacjentek z zaburzeniami unaczynienia i proliferacji endometrium, terapia ta prowadzi do znaczącej poprawy parametrów endometrialnych, w tym zwiększenia grubości endometrium o 0,78 mm i objętości o 0,32 cm³. Zaobserwowano również poprawę wskaźników naczyniowych, w tym VFI i PI. Choć wyniki ciążowe nie osiągnęły istotności statystycznej, grupa leczona wykazała wyższe wskaźniki ciąż klinicznych (38,2% vs 23,5%) i żywych urodzeń (32,3% vs 29,4%) w porównaniu do grupy kontrolnej. Badanie sugeruje, że połączenie ultrasonograficznej oceny receptywności endometrium z terapią skojarzoną może stanowić obiecującą strategię w leczeniu niepłodności, szczególnie u pacjentek z nawracającymi niepowodzeniami implantacji.